Umowa ramowa
Załącznik nr 2 do ogłoszenia
                    UMOWA O REALIZACJĘ ZADANIA PUBLICZNEGO,
O KTÓREJ MOWA W ART. 16 UST. 1 USTAWY Z DNIA 24 KWIETNIA
2003 R. O DZIAŁALNOŚCI POŻYTKU PUBLICZNEGO I O WOLONTARIACIE
(T.J. DZ. U. Z 2020 R. POZ. 1057 ZE ZM.)
Nr ……………………………………..
pod tytułem: 
„Asystent osobisty osoby niepełnosprawnej”, 
zawarta w dniu …………………………………………... w Radomiu, 
między: 
Gminą Miasta Radomia
z siedzibą w Radomiu przy ul. Jana Kilińskiego 30, zwanym dalej „Zleceniodawcą”, 
reprezentowanym przez: Pana Radosława Witkowskiego – Prezydenta Miasta Radomia, 
w imieniu, którego działa Pan Jerzy Zawodnik– Zastępca Prezydenta Miasta Radomia
a 
……………………………………………………………………………………………………………………….., 
z siedzibą …………………………………………………………………………………………… wpisaną do Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem ………………………………….., zwaną dalej „Zleceniobiorcą”, reprezentowaną przez: 
1. ……………………………………………………………………………………………….. 
(imię i nazwisko oraz numer PESEL)
2. ………………………………………………………………………………………………... 
(imię i nazwisko oraz numer PESEL)

zgodnie z wyciągiem z właściwego rejestru, załączonym do niniejszej umowy, zwanym(i) dalej „Zleceniobiorcą”. 

             § 1
Przedmiot umowy

1.	Zleceniodawca zleca Zleceniobiorcy, zgodnie z przepisami ustawy z dnia                            24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie, zwanej dalej „ustawą”, realizację zadania publicznego pod tytułem: 
„Asystent osobisty osoby niepełnosprawnej” określonego szczegółowo                       w ofercie złożonej przez Zleceniobiorcę  w dniu ………………………………., zwanego dalej „zadaniem publicznym”, a Zleceniobiorca zobowiązuje się wykonać zadanie publiczne na warunkach określonych w niniejszej umowie oraz  w ofercie.
2.	Zleceniodawca przyznaje Zleceniobiorcy środki finansowe pochodzące                                   z Funduszu Solidarnościowego, o których mowa w § 3, w formie dotacji, której celem jest realizacja zadania publicznego   w sposób zgodny z postanowieniami tej umowy. 
3.	Niniejsza umowa jest umową o powierzenie realizacji zadania publicznego                          w rozumieniu art. 16 ust. 1 ustawy. 
4.	Wykonanie umowy nastąpi z dniem zaakceptowania przez Zleceniodawcę sprawozdania końcowego, o którym mowa w § 7 ust. 3. 
5.	Oferta stanowiąca załącznik Nr 1  do niniejszej umowy jest integralną częścią umowy w ustalonym końcowym brzmieniu. 
6.	Osobą do kontaktów roboczych jest: 
1)	ze strony Zleceniodawcy: Pani Aneta Siedlecka, 
tel. 48 36 20 840, adres poczty elektronicznej: a.siedlecka@umradom.pl; 
2)	ze strony Zleceniobiorcy: ………………………………………………………., 
tel. ………………………………., adres poczty elektronicznej: ……………………………………………………. 
§ 2
Sposób wykonania zadania publicznego

1.	Termin realizacji zadania publicznego ustala się: 
od dnia ……………………………………….r. 
do dnia ……………………………………….r. 
2.	Termin poniesienia wydatków ustala się od dnia …………………….   r. do dnia ……………………..r.
3.	Zleceniobiorca zobowiązuje się wykonać zadanie publiczne zgodnie z ofertą stanowiącą załącznik nr 4, w terminie określonym w ust. 1. na rzecz mieszkańców Radomia. 
4. Zleceniobiorca będzie realizował zadanie zgodnie z  rządowym Programem Ministerstwa Rodziny i Polityki Społecznej „Asystent osobisty osoby niepełnosprawnej” – edycja 2022 zwanym dalej Programem. 
5. Program adresowany jest do:
a)	dzieci do 16 roku życia z orzeczeniem o niepełnosprawności łącznie ze wskazaniami: konieczności stałej lub długotrwałej opieki lub pomocy innej osoby w związku ze znacznie ograniczoną możliwością samodzielnej egzystencji oraz konieczności stałego współudziału na co dzień opiekuna dziecka w procesie jego leczenia, rehabilitacji            i edukacji,

b)	osób niepełnosprawnych posiadających orzeczenie o stopniu znacznym lub stopniu umiarkowanym lub traktowane na równi do wyżej wymienionych stopni niepełnosprawności wymienionych zgodnie z art. 5 i art. 62 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych         (t. j. Dz. U.  z 2021 r. poz. 573 ze zm.),
które wymagają usługi asystenta w wykonywaniu codziennych czynności oraz funkcjonowaniu w życiu społecznym. 
W czasie korzystania z usług asystenta nie mogą być świadczone na rzecz adresata zadania usługi opiekuńcze  lub specjalistyczne usługi opiekuńcze, o których mowa w ustawie       z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (t. j. Dz. U. z 2021 r. poz. 2268 ze zm.), usługi finansowane w ramach Funduszu Solidarnościowego lub usługi obejmujące analogiczne wsparcie finansowane z innych źródeł. 
Dodatkowym założeniem jest, aby minimum 70% adresatów zadania stanowiły osoby wymagające wysokiego poziomu wsparcia tj. osoby ze znacznym stopniem niepełnosprawności oraz dzieci niepełnosprawne z orzeczeniem o niepełnosprawności łącznie ze wskazaniami pkt 7 i 8 w orzeczeniu o niepełnosprawności: konieczności stałej lub długotrwałej opieki lub pomocy innej osoby w związku ze znacznie ograniczoną możliwością samodzielnej egzystencji oraz konieczności stałego współudziału na co dzień opiekuna dziecka w procesie jego leczenia, rehabilitacji i edukacji, w tym osoby                     z niepełnosprawnościami sprzężonymi i trudnościami związanymi z mobilnością i komunikacją. 
6. Zadanie powinno być realizowane przez osoby posiadające odpowiednie kwalifikacje. Usługi asystenta mogą świadczyć:
a)	osoby posiadające dokument potwierdzający uzyskanie kwalifikacji w następujących kierunkach: asystent osoby niepełnosprawnej, opiekun osoby starszej, opiekun medyczny, pedagog, psycholog, terapeuta zajęciowy, pielęgniarka, fizjoterapeuta,
b)	osoby posiadające co najmniej 6-miesięczne, udokumentowane doświadczenie             w udzielaniu bezpośredniej pomocy osobom niepełnosprawnym np. doświadczenie zawodowe, udzielanie wsparcia osobom niepełnosprawnym w formie wolontariatu,
c)	osoby wskazane przez adresata zadania lub jego opiekuna prawnego, które nie są członkami rodziny osoby niepełnosprawnej, pod warunkiem złożenia przez osobę niepełnosprawną pisemnego oświadczenia, że wskazany przez nią asystent jest przygotowany do realizacji wobec niej usług asystencji osobistej. 
7. Zleceniobiorca może przyznać usługę asystenta na podstawie „Karty zgłoszenia do Programu Asystent osobisty osoby niepełnosprawnej – edycja 2022” według wzoru stanowiącego załącznik Nr 2 do niniejszej umowy.  
8. Karta zgłoszenia do Programu „Asystent osobisty osoby niepełnosprawnej – edycja 2022” powinna zawierać następujące informacje o adresacie zadania:
a)	imię i nazwisko, 
b)	datę urodzenia,
c)	adres, 
d)	wykształcenie,
e)	zawód wyuczony,
f)	status na rynku pracy,
g)	dane kontaktowe (telefon, e-mail), w tym ewentualnie dane osoby upoważnionej do kontaktu,

h)	informacje na temat rodzaju niepełnosprawności, środowiska, ograniczeń osoby niepełnosprawnej w zakresie komunikowania lub poruszania się oraz wnioskowanego zakresu usług asystenta osobistego.
 9. Rodzaj usług i ich zakres godzinowy powinny być uzależnione od osobistej sytuacji osoby niepełnosprawnej, z uwzględnieniem stopnia i rodzaju niepełnosprawności adresata zadania. „Zakres czynności w ramach usług asystenta do Programu Asystent osobisty osoby niepełnosprawnej – edycja 2022” zawiera załącznik Nr 3 do niniejszej umowy. 
 10.  Zleceniobiorca powinien zapewnić adresatom zadania:
a)	możliwość samodzielnego wyboru osoby, która będzie świadczyć usługi asystenta,
b)	wsparcie w wykonywaniu codziennych czynności oraz w funkcjonowaniu w życiu społecznym,
c)	ograniczenie skutków niepełnosprawności oraz stymulowanie osoby niepełnosprawnej  do podejmowania aktywności i umożliwienie realizowania prawa do niezależnego życia,
d)	przeciwdziałanie dyskryminacji ze względu na niepełnosprawność oraz wykluczeniu społecznemu osób niepełnosprawnych, umożliwienie osobom niepełnosprawnym  uczestnictwa w życiu społeczności lokalnej np. poprzez udział w wydarzeniach społecznych, kulturalnych, rozrywkowych czy też sportowych,
e)	świadczenie wsparcia uczniom ze specjalnymi potrzebami edukacyjnymi w szkole (tylko    w przypadku, gdy dana szkoła nie zapewnia takiej usługi), a także w  innych wymiarach życia i funkcjonowania społecznego. 
11. Usługi asystenta w szczególności mogą polegać na pomocy asystenta w:
a)	wykonywaniu czynności dnia codziennego dla uczestnika Programu,
b)	wyjściu, powrocie lub dojazdach z uczestnikiem Programu w wybrane przez uczestnika miejsca,
c)	załatwieniu spraw urzędowych,
d)	korzystaniu z dóbr kultury (np. muzeum, teatr, kino, galerie sztuki, wystawy),
e)	zaprowadzaniu dzieci z orzeczeniem o niepełnosprawności do placówki oświatowej lub przyprowadzaniu ich z niej (usługa asystenta na terenie szkoły może być realizowana wyłącznie w przypadku, gdy szkoła nie zapewnia tej usługi).
 12. Czas trwania usług asystenta:
a)	usługi asystenta mogą być realizowane przez 24 godziny na dobę, 7 dni w tygodniu,     z zastrzeżeniem stosowania w tym zakresie przepisów i norm, o których mowa          w Kodeksie pracy,
b)	do czasu pracy asystenta wlicza się czas oczekiwania/gotowości na świadczenie usług nie dłuższy niż 90 minut. Jeżeli czas oczekiwania wynosi więcej niż 90 minut, wówczas usługę dojazdu do wybranego miejsca i powrotu z niego rozlicza się jako dwie odrębne usługi powiększone łącznie o 90 minut trwania.
13. W podejmowanych działaniach asystent ma obowiązek brania pod uwagę potrzeby                      i preferencje adresata zadania lub opiekuna prawnego a także opiekuna prawnego oraz preferencje dziecka niepełnosprawnego z orzeczeniem o niepełnosprawności. 
14. W przypadku gdy usługa będzie świadczona na rzecz dzieci niepełnosprawnych do 16 roku życia z orzeczeniem o niepełnosprawności łącznie z wskazaniami wymienionymi w § 2 ust. 5 lit. a) umowy, wymagane jest także:
    a) zaświadczenie o niekaralności,

    b) pisemna informacja o niefigurowaniu w Rejestrze Sprawców Przestępstwa na Tle                      Seksualnym,
    c) pisemna akceptacja osoby asystenta ze strony rodzica lub opiekuna prawnego dziecka    z niepełnosprawnością.
15. Koszt jednej godziny zegarowej wynagrodzenia z tytułu świadczenia usług                          asystenta nie może przekroczyć 40 zł. brutto (z uwzględnieniem kosztów pracodawcy).
16. Adresat zadania korzysta z usług asystenta nieodpłatnie. 
17. Pod opieką asystenta w tym samym czasie może pozostać tylko 1 adresat zadania.
18. Zleceniobiorca zobowiązany jest do każdorazowego uzupełniania po wykonanej          usłudze Karty realizacji usług asystenckich w ramach Programu „Asystent osobisty osoby niepełnosprawnej – edycja 2022” stanowiącej załącznik Nr 4 do niniejszej umowy.
  19. Zleceniobiorca zobowiązuje się do wykorzystania środków, o których mowa                     w § 3 ust. 1, zgodnie z celem, na jaki je uzyskał, i na warunkach określonych w niniejszej umowie. 
20. Zleceniobiorca zobowiązany jest do przedkładania „Karty zgłoszenia do Programu Asystent osobisty osoby niepełnosprawnej” według wzoru stanowiącego załącznik Nr 2 do niniejszej umowy, „Zakresu czynności w ramach usług asystenta do Programu „Asystent osobisty osoby niepełnosprawnej” stanowiącego załącznik Nr 3 do niniejszej umowy,  „Karty realizacji usług asystenckich w ramach Programu Asystent osobisty osoby niepełnosprawnej” stanowiącej załącznik  Nr 4 do niniejszej umowy oraz „Ewidencji przebiegu pojazdu” stanowiącej załącznik Nr 5 do niniejszej umowy do dnia                                      10 następnego każdego miesiąca za poprzedni miesiąc. Natomiast za miesiąc grudzień 2022r. do dnia 05.01.2023r. 

§ 3
Finansowanie zadania publicznego

1.	Zleceniodawca zobowiązuje się do przekazania na realizację zadania publicznego środków finansowych pochodzących z Funduszu Solidarnościowego w wysokości ……………………………. zł  (słownie:…………………………………..),
na wyodrębniony rachunek bankowy Zleceniobiorcy: ………………………………………
o numerze: ………………………………………………………….., 
w następujący sposób: 
1)	w przypadku zadania publicznego realizowanego w roku budżetowym: 
a)	I transza w terminie do dnia …………………………… 2022r. w wysokości ………………………………… zł. (słownie: ……………………………………………………), 
b)	II transza w terminie do dnia  …………….. 2022r. w wysokości ……………………………….. zł. 
(słownie: …………………………………………………………………………),
c)	III transza w terminie do dnia ………………… 2022r. w wysokości …………………………………. zł. (słownie: …………………………………………………………………………………….),                        
pod warunkiem otrzymania przez Gminę Miasta Radomia ww. środków od Wojewody Mazowieckiego. 
2.	Za dzień przekazania dotacji uznaje się dzień obciążenia rachunku Zleceniodawcy. 

3.	Zleceniobiorca oświadcza, że jest jedynym posiadaczem wskazanego w ust. 1 rachunku bankowego i zobowiązuje się do utrzymania rachunku wskazanego  w ust. 1 nie krócej niż do dnia zaakceptowania przez Zleceniodawcę sprawozdania końcowego, o którym 
  mowa w § 7 ust. 3. W przypadku braku możliwości utrzymania rachunku, o którym mowa w ust. 1, Zleceniobiorca zobowiązuje się do niezwłocznego poinformowania Zleceniodawcy o nowym rachunku i jego numerze. 
4.	Całkowity koszt zadania publicznego stanowi  kwotę  dotacji określoną w ust. 1                     i wynosi …………………………… zł. (słownie: …………………………………………………………………………………  ).
5. Zleceniobiorca zobowiązuje się do zabezpieczenia przed podwójnym finansowaniem tych samych wydatków związanych z realizacją zadania, równocześnie ze środków          z Funduszu Solidarnościowego i innych źródeł. 
6.  Koszt świadczenia usług asystenta może dotyczyć wszystkich kosztów związanych                                  z ich świadczeniem, w szczególności takich jak:
a)	wynagrodzenie asystentów,
b)	zakup środków ochrony osobistej, w wysokości nie większej niż 50 zł miesięcznie na jednego asystenta,
c)	zakup biletów komunikacji publicznej/prywatnej jednorazowych lub miesięcznych oraz koszt dojazdu własnym/innym środkiem transportu np. taksówką asystentów               w związku z wyjazdami, które dotyczą realizacji usług wymienionych w treści Programu, 
d)	zakup biletów wstępu na wydarzenia kulturalne, rozrywkowe, sportowe lub społeczne itp. dla asystenta towarzyszącego uczestnikowi Programu,
e)	koszt ubezpieczeń OC lub NNW asystentów związanych ze świadczeniem usługi asystenta, w wysokości nie większej niż 150 zł rocznie,
f)	koszty, o których mowa w ust. 6 lit. c) i d), mogą być wydatkowane w wysokości nie większej niż 300 zł. miesięcznie.
7.  Koszty będą kwalifikowane, jeśli:
a)	pod opieką asystenta w tym samym czasie będzie pozostawać tylko 1 adresat zadania,
b)	koszt dojazdu własnym/innym środkiem transportu, np. taksówką asystentów              w związku z wyjazdami, które dotyczą realizacji usług wymienionych w treści Programu jest wliczony w czas pracy asystenta jedynie w przypadku obecności adresata zadania,
c)	będzie prowadzona ewidencja biletów komunikacji publicznej/prywatnej jednorazowych lub miesięcznych, zawierająca m.in. informacje dotyczące: daty pobrania biletów, liczby pobranych biletów, danych asystenta, daty i celu podróży,
d)	będzie prowadzona ewidencja przebiegu pojazdu stanowiącego własność asystenta (załącznik Nr 5 do niniejszej umowy pn. Wzór ewidencji przebiegu pojazdu) lub ewidencja kosztów przejazdu innym środkiem transportu np. taksówką, zawierająca następujące informacje: dane asystenta, datę i cel podróży, do której należy dołączyć dowód poniesienia wydatku np. rachunek, paragon, fakturę dokumentującą ww. przejazd,
e)	zakup środków ochrony osobistej oraz  dojazd własnym/innym środkiem transportu np. taksówką asystentów w związku z wyjazdami, które dotyczą realizacji usług wymienionych w treści Programu, zostaną zrealizowane w terminie do 30 dnia od daty odwołania ogłoszonego w dniu 20 marca 2020 r. stanu epidemii na obszarze Rzeczypospolitej Polskiej z powodu zakażeń wirusem SARS-CoV-2.
8. Kosztami (wydatkami) niekwalifikowanymi zadania są:
a)	koszty obsługi zadania,

b)	odsetki od zadłużenia,
c)	kwoty i koszty pożyczki lub kredytu,
d)	kary i grzywny,
e)	wpłaty na Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych, 
f)	podatek VAT, który może zostać odzyskany na podstawie przepisów ustawy z dnia    11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług (t. j. Dz. U. z 2021 r. poz. 685 ze zm.) oraz aktywów wykonawczych do tej ustawy,
g)	odsetki za opóźnienie w regulowaniu zobowiązań oraz odsetki za zwłokę z tytułu nieterminowych wpłat należności budżetowych i innych należności, do których stosuje się przepisy ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Ordynacja podatkowa (t. j. Dz. U.          z 2021 r. poz. 1540),
h)	usługi asystenta przez członków rodziny, opiekunów prawnych lub osoby faktycznie zamieszkujące razem z adresatem zadania.

	§ 4	
Dokumentacja związana z realizacją zadania publicznego

1.	Zleceniobiorca jest zobowiązany do prowadzenia wyodrębnionej dokumentacji finansowo-księgowej i ewidencji księgowej z realizacji  zadania publicznego                       w sposób umożliwiający identyfikację poszczególnych operacji księgowych, zgodnie    z zasadami wynikającymi z ustawy z dnia 29 września 1994 r.   o rachunkowości          (t. j. Dz. U. z 2021 r. poz. 217 ze zm.). 
2.	Zleceniobiorca zobowiązuje się do przechowywania dokumentacji, w tym dokumentacji finansowo-księgowej, związanej z realizacją zadania publicznego przez okres 5 lat, licząc od końca roku, w którym Zleceniobiorca realizował  zadanie publiczne. 
3. Zleceniobiorca zobowiązuje się do opisywania dokumentacji finansowo-księgowej związanej z realizacji zadania publicznego, zgodnie z zasadami wynikającymi z art. 21 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości. 
4.	Niedochowanie któregokolwiek z zobowiązań, o których mowa w ust. 1 – 3, uznaje się,                                    w zależności od zakresu jego naruszenia, za niezrealizowanie części albo całości zadania publicznego. 
§ 5
Obowiązki i uprawnienia informacyjne

1.	Zleceniobiorca zobowiązuje się do informowania, że zadanie jest finansowane         ze środków Funduszu Solidarnościowego otrzymanych od Ministra Rodziny i Polityki Społecznej, zwanego dalej „Funduszem”  przyznanych w ramach Programu. Informacja na ten temat powinna znaleźć się we wszystkich materiałach, publikacjach, informacjach dla mediów, w mediach społecznościowych, ogłoszeniach oraz wystąpieniach publicznych dotyczących realizowanego zadania publicznego.  

2. Zleceniobiorca zobowiązuje się do umieszczania logo Ministra Rodziny i Polityki Społecznej na wszystkich materiałach, w szczególności promocyjnych, informacyjnych, szkoleniowych i edukacyjnych, dotyczących realizowanego zadania oraz zakupionych środkach trwałych, proporcjonalnie do wielkości innych oznaczeń, w sposób zapewniający jego dobrą widoczność.
3.	Zleceniobiorca zobowiązany jest do każdorazowego przedstawienia                                      do zaopiniowania, przed podjęciem działań produkcyjnych (np. przed wydrukiem), wszelkich projektów graficznych zawierających znaki o których mowa w § 5 ust. 2. Projekty w formie elektronicznej należy przesłać na adres e-mail: a.siedlecka@umradom.pl lub dostarczyć osobiście do Wydziału Zdrowia i Polityki Społecznej w Urzędzie Miejskim w Radomiu, ul. Żeromskiego 53, pok. 177. 
4. Zleceniobiorca upoważnia Zleceniodawcę do rozpowszechnienia w dowolnej formie,       w prasie, radiu, telewizji, internecie oraz innych publikacjach, nazwy oraz adresu Zleceniobiorcy, przedmiotu i celu, na który przyznano środki Funduszu Solidarnościowego, informacji o wysokości przyznanych środków oraz informacji             o złożeniu lub niezłożeniu sprawozdania z wykonania zadania publicznego.
5.	Zleceniobiorca jest zobowiązany informować na bieżąco, jednak nie później niż                w terminie 14 dni od daty zaistnienia zmian, w szczególności o: 
1)	zmianie adresu siedziby oraz adresów i numerów telefonów osób upoważnionych 
do reprezentacji; 
2)	ogłoszeniu likwidacji lub wszczęciu postępowania upadłościowego.

§ 6
Kontrola zadania publicznego

1.	Zleceniodawca sprawuje kontrolę prawidłowości wykonywania zadania publicznego przez Zleceniobiorcę, w tym wydatkowania przekazanej dotacji. Kontrola może być przeprowadzona w toku realizacji zadania publicznego oraz po jego zakończeniu       do czasu ustania zobowiązania, o którym mowa w § 4 ust. 2.
2.	W ramach kontroli, o której mowa w ust. 1, osoby upoważnione przez Zleceniodawcę mogą badać dokumenty i inne nośniki informacji, które mają lub mogą mieć znaczenie dla oceny prawidłowości wykonywania zadania publicznego, oraz żądać udzielenia ustnie lub na piśmie informacji dotyczących wykonania zadania publicznego. Zleceniobiorca na żądanie kontrolującego zobowiązuje się dostarczyć lub udostępnić dokumenty i inne nośniki informacji oraz udzielić wyjaśnień i informacji w terminie określonym przez kontrolującego. 
3.	Prawo kontroli przysługuje osobom upoważnionym przez Zleceniodawcę zarówno         w siedzibie Zleceniobiorcy, jak i w miejscu realizacji zadania publicznego. 
4.	Kontrola lub poszczególne jej czynności mogą być przeprowadzane również                       w siedzibie Zleceniodawcy. 
5.	O wynikach kontroli, o której mowa w ust. 1, Zleceniodawca poinformuje Zleceniobiorcę, a w przypadku stwierdzenia nieprawidłowości przekaże mu wnioski i zalecenia mające na celu ich usunięcie. 

6.	Zleceniobiorca jest zobowiązany w terminie nie dłuższym niż 14 dni od dnia otrzymania wniosków i zaleceń, o których mowa w ust. 5, do ich wykonania                           i powiadomienia o sposobie ich wykonania Zleceniodawcy.

§ 7
Obowiązki sprawozdawcze Zleceniobiorcy

1.	Akceptacja sprawozdania i rozliczenie dotacji polega na weryfikacji przez Zleceniodawcę założonych w ofercie rezultatów i działań Zleceniobiorcy. 
2.	Zleceniodawca może wezwać Zleceniobiorcę do złożenia sprawozdania częściowego    z wykonywania zadania publicznego według wzoru stanowiącego załącznik nr 5      do rozporządzenia Przewodniczącego Komitetu do spraw Pożytku Publicznego z dnia   24 października 2018 r. w sprawie wzorów ofert i ramowych wzorów umów dotyczących realizacji zadań publicznych oraz wzorów sprawozdań z wykonania tych zadań
  (Dz. U. z 2018r., poz. 2057). Zleceniobiorca jest zobowiązany do dostarczenia sprawozdania w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania.
3.	Zleceniobiorca składa sprawozdanie końcowe z wykonania zadania publicznego sporządzone według wzoru, o którym mowa w ust. 2 oraz według wzoru stanowiącego załącznik Nr 6 do niniejszej umowy, w terminie do dnia 5 stycznia 2023r. 
4.  Do sprawozdań, o których mowa w ust. 2 i 3 Zleceniobiorca zobowiązany jest do złożenia    zestawienia tabelarycznego sporządzonego w programie Excel z wykonania zadania publicznego z wydatków zawierającego następujące kolumny:
       •  numer faktury, rachunku,
•	numer działania zgodnie z harmonogramem,
•	nazwę wydatku,
•	wartość całkowitą faktury/rachunku,
•	koszt związany z realizacją zadania,
•	poniesiony ze środków pochodzących z dotacji,
       •  data i sposób zapłaty
5.	Zleceniodawca ma prawo żądać, aby Zleceniobiorca, w wyznaczonym terminie, przedstawił dodatkowe informacje, wyjaśnienia oraz dowody do sprawozdań,                    o których mowa w ust. 2–3. Żądanie to jest wiążące dla Zleceniobiorcy. 
6.	W przypadku niezłożenia sprawozdań, o których mowa w ust. 2–3, w terminie Zleceniodawca wzywa pisemnie Zleceniobiorcę  do ich złożenia w terminie  7 dni od dnia otrzymania wezwania. 
7.	Niezastosowanie się do wezwania, o którym mowa w ust. 5, skutkuje uznaniem dotacji za wykorzystaną niezgodnie z przeznaczeniem na zasadach, o których mowa                     w ustawie z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (t.j. Dz. U. z 2021 r. poz. 305 ze zm.). 
8.	Niezastosowanie się do wezwania, o którym mowa w ust. 2, 4 lub 5, może być podstawą do natychmiastowego rozwiązania umowy przez Zleceniodawcę.
9.	Złożenie sprawozdania końcowego przez Zleceniobiorcę jest równoznaczne                        z udzieleniem Zleceniodawcy prawa do rozpowszechniania informacji w nim zawartych w sprawozdaniach, materiałach informacyjnych i promocyjnych oraz innych dokumentach urzędowych. 

§ 8
Zwrot środków finansowych

1.	Przyznane środki finansowe dotacji określone w § 3 ust. 1  Zleceniobiorca jest zobowiązany wykorzystać  w terminie do dnia 31 grudnia 2022 roku.
2.	Niewykorzystaną kwotę dotacji przyznaną na dany rok budżetowy oraz odsetki bankowe od przekazanej dotacji Zleceniobiorca jest zobowiązany zwrócić w terminie 10 dni od dnia zakończenia realizacji zadania publicznego, o którym mowa § 2 ust. 1.
3.	Niewykorzystana kwota dotacji podlega zwrotowi na rachunek bankowy Zleceniodawcy o numerze ……………………………………………………………….
4.	Odsetki od niewykorzystanej kwoty dotacji zwróconej po terminie, o którym mowa        w ust. 2, podlegają zwrotowi w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych 
  na rachunek bankowy Zleceniodawcy o numerze ……………………………………………………. Odsetki nalicza się, począwszy od dnia następującego po dniu, w którym upłynął termin zwrotu niewykorzystanej kwoty dotacji.
5.	Kwota dotacji: 
1)	wykorzystana niezgodnie z przeznaczeniem, 
2)	pobrana nienależnie lub w nadmiernej wysokości 
–	podlega zwrotowi wraz z odsetkami w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych, na zasadach określonych w przepisach o finansach publicznych. 

§ 9
Rozwiązanie umowy za porozumieniem Stron

1.	Umowa może być rozwiązana na mocy porozumienia Stron w przypadku wystąpienia okoliczności, za które Strony nie ponoszą odpowiedzialności,  w tym w przypadku siły wyższej w rozumieniu ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. – Kodeks cywilny (t. j. Dz. U.             z 2020 r. poz. 1740 ze zm.), które uniemożliwiają wykonanie umowy. 
2.	W przypadku rozwiązania umowy w trybie określonym w ust. 1 skutki finansowe               i obowiązek zwrotu środków finansowych Strony określą w protokole. 

§ 10
Odstąpienie od umowy przez Zleceniobiorcę

1.	W przypadku uprawdopodobnienia wystąpienia okoliczności uniemożliwiających wykonanie niniejszej umowy Zleceniobiorca może odstąpić od umowy, składając 
  stosowne oświadczenie na piśmie nie później niż do dnia przekazania dotacji,                    z zastrzeżeniem ust. 2. 
2.	Zleceniobiorca może odstąpić od umowy, nie później jednak niż do dnia przekazania dotacji, jeżeli Zleceniodawca nie przekaże dotacji w terminie określonym w umowie. 

                                 § 11
Rozwiązanie umowy przez Zleceniodawcę

1.	Umowa może być rozwiązana przez Zleceniodawcę ze skutkiem natychmiastowym        w przypadku:
1)	wykorzystywania udzielonej dotacji niezgodnie z przeznaczeniem lub pobrania            w nadmiernej wysokości lub nienależnie, tj. bez podstawy prawnej;
2)	nieterminowego oraz nienależytego wykonywania umowy, w szczególności zmniejszenia zakresu rzeczowego realizowanego zadania publicznego; 
3)	przekazania przez Zleceniobiorcę części lub całości dotacji osobie trzeciej                     w sposób niezgodny z niniejszą umową; 
4)	nieprzedłożenia przez Zleceniobiorcę sprawozdania z wykonania zadania publicznego w terminie określonym i na zasadach określonych w niniejszej umowie; 
5)	odmowy poddania się przez Zleceniobiorcę kontroli albo niedoprowadzenia przez Zleceniobiorcę w terminie określonym przez Zleceniodawcę do usunięcia stwierdzonych nieprawidłowości; 
6)	stwierdzenia, że oferta na realizację zadania publicznego była nieważna  lub została złożona przez osoby do tego nieuprawnione. 
2.	Zleceniodawca, rozwiązując umowę, określi kwotę dotacji podlegającą zwrotowi            w wyniku stwierdzenia okoliczności, o których mowa w ust. 1, wraz z odsetkami        w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych, naliczanymi od dnia przekazania dotacji, termin jej zwrotu oraz nazwę i numer rachunku bankowego, na który należy dokonać wpłaty. 

§ 12
Zakaz zbywania rzeczy zakupionych za środki pochodzące z dotacji

1.	Zleceniobiorca zobowiązuje się do niezbywania związanych z realizacją zadania rzeczy zakupionych na swoją rzecz za środki pochodzące z dotacji przez okres 5 lat od dnia dokonania ich zakupu. 
2.	Z ważnych przyczyn Zleceniodawca może wyrazić zgodę na zbycie rzeczy przed upływem terminu, o którym mowa w ust. 1, pod warunkiem że Zleceniobiorca zobowiąże się przeznaczyć środki pozyskane ze zbycia rzeczy na realizację celów statutowych.

                                 § 13
Forma pisemna oświadczeń

1.	Wszelkie zmiany, uzupełnienia i oświadczenia składane w związku z niniejszą umową wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności i mogą  być dokonywane                   w zakresie niewpływającym na zmianę kryteriów wyboru oferty Zleceniobiorcy. 
2.	Wszelkie wątpliwości związane z realizacją niniejszej umowy będą wyjaśniane                    w formie pisemnej lub za pomocą środków komunikacji elektronicznej.
§ 14
Odpowiedzialność wobec osób trzecich

1.	Zleceniobiorca ponosi wyłączną odpowiedzialność wobec osób trzecich                               za szkody powstałe w związku z realizacją zadania publicznego. 
2.	W zakresie związanym z realizacją zadania publicznego, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, Zleceniobiorca postępuje zgodnie                                                     z postanowieniami rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679     z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku                               z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólnego rozporządzenia o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1). 

§ 15
Zasady dotyczące powierzenia przetwarzania danych osobowych/ Obowiązki podmiotu przetwarzającego dane osobowe

1.	Użyte w dalszej treści  Umowy określenia oznaczają:
a)	RODO - Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. Urz. UE z 2016 r. L 119/1);
b) dane osobowe – adresowe dane osobowe dotyczące osób fizycznych przetwarzanie    danych osobowych – oznacza operację lub zestaw operacji wykonywanych na danych osobowych lub zestawach danych osobowych, o których mowa  w RODO oraz ustawie      z dnia 10 maja 2018 roku o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U. z 2019r. poz. 1781).
2.	Zleceniodawca oświadcza, że na potrzeby i w związku z realizacją Umowy jest administratorem danych osobowych w rozumieniu art. 4 pkt. 7 RODO oraz, że w celu realizacji 

postanowień Umowy, działając na podstawie art. 28 ust. 3 RODO, powierza Zleceniobiorcy przetwarzanie danych osobowych, na warunkach opisanych w Umowie, 
a Zleceniobiorca zobowiązuje się przetwarzać powierzone dane osobowe wyłącznie         w granicach określonych Umową i w okresie niezbędnym do realizacji Umowy.
3.	Zakres danych osobowych powierzonych Zleceniobiorcy do przetwarzania obejmuje dane osobowe w następującym zakresie:
a)	imię i nazwisko Uczestnika Programu,
b)	data urodzenia,
c)	adres,
d)	telefon kontaktowy,
e)	wykształcenie,
f)	zawód wyuczony,
g)	status na rynku pracy,
h)	podstawowe informacje o stanie zdrowia,
i)	informacje na temat rodzaju niepełnosprawności, środowiska, ograniczeń osoby niepełnosprawnej w zakresie komunikowania lub poruszania się oraz wnioskowanego zakresu usług asystenta osobistego.
4.	Zleceniobiorca zapewnia, że do przetwarzania danych osobowych będą dopuszczone jedynie osoby, które:
a)	posiadają imienne upoważnienie do przetwarzania danych osobowych,
b)	zobowiążą się, przed rozpoczęciem przetwarzania danych, do zachowania w tajemnicy tych danych osobowych oraz sposobów ich zabezpieczenia, także po ustaniu zatrudnienia u Zleceniobiorcy. 
5.	Imienne upoważnienia, o których mowa w ust. 4 są ważne do dnia odwołania, nie później jednak niż do dnia rozwiązania lub wygaśnięcia Umowy. Upoważnienia  te zachowują jednak ważność w okresie koniecznym do usunięcia danych z nośników Zleceniobiorcy w sposób uniemożliwiający ich odczytanie lub wykorzystanie w możliwie najkrótszym technologicznie   i organizacyjnie uzasadnionym terminie (wynikającym z technologii stosowanej przez 
Zleceniobiorcę) nie wymagającym niszczenia nośników, przy czym wyłącznie w zakresie dotyczącym tych czynności. 
6.	W celu realizacji Umowy i w granicach nią określonych, a dodatkowo  każdorazowo dopiero  po uzyskaniu uprzedniej pisemnej zgody Zleceniodawcy, Zleceniobiorca  może powierzyć przetwarzanie danych osobowych, o których mowa w ust. 3 innym podmiotom, z którymi Zleceniobiorca zobowiązany jest zawrzeć odpowiednie umowy powierzenia przetwarzania tych danych. 
7.	Zleceniobiorca będzie informował Zleceniodawcę o wszelkich zamierzonych zmianach dotyczących dodania lub zastąpienia podmiotów przetwarzających dane osobowe, dając Zleceniodawcy możliwość wyrażenia w terminie 14 dni zgody na zamierzone zmiany. Przyjmuje się, że brak odpowiedzi Zleceniodawcy w wyznaczonym terminie 14 dni traktowany będzie jak brak zgody.
8.	Brak zgody Zleceniodawcy będzie jednoznaczny z brakiem możliwości wprowadzenia przez Zleceniobiorcę zmian w zakresie dodania lub zastąpienia podmiotów przetwarzających dane osobowe.
9.	Zleceniodawca lub upoważniony przez niego pracownik, w szczególności pełniący funkcję IOD ma prawo do przeprowadzenia audytu lub kontroli przestrzegania przez Zleceniobiorcę zasad przetwarzania danych osobowych, o których mowa 
w niniejszej Umowie oraz w obowiązujących przepisach prawa, w szczególności poprzez 

żądanie udzielenia informacji (w tym pisemnych) dotyczących przetwarzania przez Zleceniobiorcę powierzonych danych osobowych, stosowanych środków technicznych                 i organizacyjnych, lub dokonywania audytu lub kontroli w miejscach, w których są przetwarzane powierzone dane osobowe. 
10.	Zleceniodawca może wystosować do Zleceniobiorcy prawnie uzasadnione zalecenia z audytu, o którym mowa w ust. 9, dotyczące zasad przetwarzania powierzonych danych osobowych.
11.	Po przeprowadzeniu  kontroli lub audytu, o którym mowa w ust. 9, Zleceniodawca może zredagować wobec Zleceniobiorcy zalecenia i żądać ich wykonania 
w określonym terminie, o ile są zgodne z Umową. Zalecenia mogą dotyczyć jedynie usunięcia niezgodności przetwarzania powierzonych danych z Umową lub RODO.
12.	Zleceniodawca przekaże Zleceniobiorcy zalecenia organu nadzorczego powstałe w wyniku ewentualnych uprzednich konsultacji, o których mowa w art. 36 ust. 2 RODO, jeśli Zleceniobiorca nie otrzymałby ich bezpośrednio od organu nadzorczego, gdy mają zastosowanie do Zleceniobiorcy.
13.	Zleceniodawca jako administrator danych osobowych ponosi odpowiedzialność wynikającą z przepisów RODO oraz odpowiada za jakość i wiarygodność danych osobowych przekazanych Zleceniobiorcy do przetwarzania.
14.	Zleceniobiorca zobowiązuje się do przetwarzania powierzonych mu danych osobowych w zgodzie z przepisami RODO oraz postanowieniami zawartymi 
w Umowie oraz wyłącznie na udokumentowane polecenie Zleceniodawcę.
15.	Zleceniobiorca będzie niezwłocznie informować Zleceniodawcę, jeżeli zdaniem Zleceniobiorcy wydane mu polecenie lub zalecenie stanowi naruszenie RODO lub innych przepisów dotyczących ochrony danych.
16.	Zleceniobiorca oświadcza, że wdrożył odpowiednie środki techniczne 
i organizacyjne, aby przetwarzanie powierzonych danych osobowych spełniało wymogi RODO i chroniło prawa osób, których dane dotyczą, w tym środki techniczne i organizacyjne 
zapewniające bezpieczeństwo przetwarzania, o których mowa w art. 32 RODO. W związku   z powyższym Zleceniobiorca będzie w szczególności:
a)	stosować szyfrowanie danych w tym stosować szyfrowaną transmisję danych                         w przypadku konieczności przesyłania danych osobowych przez sieć komputerową Internet, 
b)	stosować środki techniczne i organizacyjne zapewniające ochronę przetwarzanych danych osobowych, zapewniające ich poufność, integralność, dostępność i odporność systemów informatycznych służących do ich przetwarzania oraz usług przetwarzania danych osobowych, 
c)	przetwarzać powierzone dane osobowe w taki sposób, aby zabezpieczyć je przed udostępnianiem ich osobom nieupoważnionym do ich przetwarzania, zabraniem przez osobę nieuprawnioną, przetwarzaniem z naruszeniem przepisów RODO oraz nieautoryzowaną zmianą, utratą, uszkodzeniem lub zniszczeniem,
d)	oceniać regularnie skuteczność zastosowanych środków technicznych i organizacyjnych zapewniających bezpieczeństwo powierzonych danych osobowych,
e)	zachowywać w poufności wszystkie powierzone dane osobowe, a także zachowywać   w poufności informacje o stosowanych sposobach zabezpieczenia danych osobowych, również po rozwiązaniu Umowy lub zakończeniu  jej realizacji.

17.	Zleceniobiorca zobowiązuje się przetwarzać powierzone do przetwarzania dane osobowe w formie elektronicznej wyłącznie w systemie informatycznym przy wykorzystaniu aplikacji zapewniających wymaganą ochronę ich przetwarzania.
18.	Zleceniobiorca oświadcza, iż w ramach realizacji niniejszej umowy dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie na terytorium „Europejskiego Obszaru Gospodarczego”(EOG).
19.	Zleceniobiorca niezwłocznie, nie później niż w ciągu 24 godzin, poinformuje Zleceniodawcę o:
a)	wszelkich przypadkach naruszenia obowiązków dotyczących ochrony powierzonych do przetwarzania danych osobowych, naruszenia tajemnicy tych danych osobowych lub ich niewłaściwego wykorzystania;
b)	wszelkich czynnościach z własnym udziałem w sprawach dotyczących ochrony powierzonych do przetwarzania danych osobowych prowadzonych                                              w szczególności przez organ właściwy ds. ochrony danych osobowych, policję lub sąd.
20.	Zleceniobiorca zobowiązuje się do udzielenia Zleceniodawcy, na każde jego żądanie, informacji na temat przetwarzania powierzonych do przetwarzania danych osobowych. 
21.	Zleceniobiorca biorąc pod uwagę charakter przetwarzania, będzie pomagać Zleceniodawcy, poprzez odpowiednie środki techniczne i organizacyjne  w wywiązywaniu się z obowiązku 
odpowiadania na żądania osób, których dane dotyczą, w zakresie wykonywania ich praw określonych w rozdziale III RODO.
22.	Zleceniobiorca, uwzględniając charakter przetwarzania oraz dostępne                                             mu informacje, pomagać będzie Zleceniodawcy w wywiązywaniu się z obowiązków określonych w art. 32-36 RODO; w szczególności, Zleceniobiorca zgłasza Zleceniodawcy, bez zbędnej zwłoki, nie później niż w ciągu 24 godzin, naruszenie ochrony powierzonych danych osobowych zgodnie z art. 33 ust. 2 oraz przekazuje informacje niezbędne Zleceniodawcy do zgłoszenia naruszenia ochrony danych organowi nadzorczemu, o którym mowa w art. 33 ust. 3 RODO.
23.	Zleceniobiorca jest odpowiedzialny za niezgodne z Umową udostępnienie lub wykorzystanie danych, a w szczególności udostępnione osobom trzecim. W takim przypadku Zleceniodawca jest uprawniony do nałożenia kary umownej w wysokości 10 000 zł (słownie: dziesięć tysięcy złotych), za każdy stwierdzony i udokumentowany przypadek naruszenia.
24.	Kara będzie należna Zleceniodawcy, bez konieczności wykazywania wysokości poniesionej szkody przez Zleceniodawcę. Jeżeli kara umowna nie pokryje poniesionej przez Zleceniodawcę szkody, może on dochodzić odszkodowania uzupełniającego.
25.	W przypadku, gdy Zleceniobiorca będzie przetwarzał powierzone dane osobowe niezgodnie  z treścią niniejszej Umowy, udostępni je osobie nieupoważnionej lub Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych stwierdzi, że Zleceniobiorca  nie respektuje zasad określonych         w powszechnie obowiązujących przepisach o ochronie danych osobowych (RODO, ustawa    z dnia 10 maja 2018 roku o ochronie danych osobowych (tj. Dz.U. z 2019r. poz. 1781), Zleceniodawca obciąży Zleceniobiorcę  karami pieniężnymi lub grzywnami nałożonymi      z tego powodu na Zleceniodawcę, a Zleceniobiorca zobowiązuje się do zapłaty kwoty równej wartości uiszczonych kary lub grzywien.
26.	Zleceniodawca ma prawo odstąpić od Umowy lub pozostałej do wykonania jej części gdy Zleceniobiorca:
a)	wykorzystał dane osobowe w sposób niezgodny z Umową,
b)	powierzył wykonanie przedmiotu Umowy osobie trzeciej bez zgody Zleceniodawcy,
c)	nie zaprzestaje niewłaściwego przetwarzania danych osobowych,

d)	zawiadomi Zleceniodawcę o swojej niezdolności do zapewnienia ochrony powierzonych danych osobowych, w szczególności braku lub utracie zdolności do ich przetwarzania na warunkach określonych w Umowie. 
27.	Odstąpienie Zleceniodawcy od Umowy lub pozostałej do wykonania jej części nie zwalnia Zleceniobiorcy od zapłaty kary umownej i odszkodowania.
28.	W przypadku naruszenia przepisów RODO lub Umowy z przyczyn leżących po stronie Zleceniobiorcy, w następstwie czego Zleceniodawca, jako administrator danych osobowych, 
zostanie zobowiązany do wypłaty odszkodowania lub zostanie ukarany karą grzywny, Zleceniobiorca zobowiązuje się zrekompensować Zleceniodawcy poniesione  z tego tytułu straty.
           § 16
Postanowienia końcowe

1.	W odniesieniu do niniejszej umowy mają zastosowanie przepisy prawa powszechnie obowiązującego, w szczególności przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r.          o finansach publicznych, ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości, ustawy   z dnia 11 września 2019 r.– Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2021 r. poz. 1129 ze zm.) oraz ustawy z dnia 17 grudnia 2004 r. o odpowiedzialności za naruszenie dyscypliny finansów publicznych (t.j. Dz. U. z 2021 r. poz. 289). 
2.	W zakresie nieuregulowanym umową stosuje się odpowiednio przepisy ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. – Kodeks cywilny. 

§ 17
Ewentualne spory powstałe w związku z zawarciem i wykonywaniem niniejszej umowy Strony będą się starały rozstrzygać polubownie. W przypadku braku porozumienia spór zostanie poddany pod rozstrzygnięcie sądu powszechnego właściwego ze względu na siedzibę Zleceniodawcy.

§ 18
Niniejsza umowa została sporządzona w 2 jednobrzmiących egzemplarzach,                              z tego 1 egzemplarz dla Zleceniobiorcy i 1 egzemplarz dla Zleceniodawcy. 

   Zleceniodawca:                              Zleceniobiorca:

....................................................	...........................................
ZAŁĄCZNIKI:
1.	Oferta realizacji zadania publicznego.
2.	Karta zgłoszenia do Programu „Asystent osobisty osoby niepełnosprawnej” – edycja 2022
3.	Zakres czynności w ramach usług asystenta do Programu „Asystent osobisty osoby niepełnosprawnej” – edycja 2022
4.	Karta realizacji usług asystenckich w ramach Programu „Asystent osobisty osoby niepełnosprawnej” – edycja 2022
5.	Ewidencja przebiegu pojazdu
6.	Sprawozdanie gminy z realizacji Programu „Asystent osobisty osoby niepełnosprawnej” – edycja 2022 w ramach Funduszu Solidarnościowego

Źródło finansowania: środki finansowe pochodzące z Funduszu Solidarnościowego (pozabudżetowe).

Klauzula informacyjna

Zgodnie z art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych            z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016) informuję, iż:
a)	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Prezydent Miasta Radomia z siedzibą w Radomiu, ul. Kilińskiego 30
b)	Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych – iod.kontakt@umradom.pl
c)	Pani/Pana dane osobowe przetwarzane, gromadzone i przekazywane będą   w celu realizacji umowy – na podstawie Art. 6 ust. 1 lit. b, ogólnego rozporządzenia  o ochronie danych osobowych z dnia  27 kwietnia 2016 r.
d)	Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa 
e)	Pani/Pana dane osobowe przechowywane będą w czasie określonym przepisami prawa, zgodnie z instrukcją kancelaryjną
f)	Posiada Pani/Pan prawo do żądania od administratora dostępu do danych osobowych, ich sprostowania lub ograniczenia przetwarzania
g)	Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego – Urzędu Ochrony Danych Osobowych
h)	Podanie danych osobowych wynika z realizacji umowy zawartej zgodnie         z przepisami ustawy z dnia 24.04.2003 r. o działalności pożytku publicznego  i o wolontariacie.

Załącznik nr 2 do umowy
Karta zgłoszenia do Programu „Asystent osobisty osoby niepełnosprawnej” – edycja 2022

I. Dane uczestnika Programu:  

1. Imię i nazwisko: …………………………………………...................................................………….......……………………………………….. 
2. Adres: …………………………….…...................…….................………...............................................…………..…………………………..  
3. Telefon kontaktowy: ……………………………………..………………………………………………….…………………………………………………….. 
4. Data urodzenia: …………………………………...……………………………………………………………………...………………………………………….  
5. Wykształcenie: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 
6. Zawód wyuczony: ………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………..  
7. Status na rynku pracy: …………………………………………………………………………………………………..…………………………………………  
8. Grupa/stopień niepełnosprawności: …………………………………………………………………………………………………………………………  
9. Jaki jest Pan(i) rodzaj niepełnosprawności: 

1) dysfunkcja narządu ruchu (paraplegia, tetraplegia, hemiplegia; dziecięce porażenie mózgowe; stwardnienie rozsiane; dystrofia mięśniowa; przebyta przepuklina oponowo – rdzeniowa)☐, 
2) dysfunkcja narządu wzroku☐, 
3) zaburzenia psychiczne☐, 
4) dysfunkcje o podłożu neurologicznym☐, 
5) dysfunkcja narządu mowy i słuchu☐, 
6) pozostałe dysfunkcje, w tym intelektualne☐, 

10. Która z wymienionych niepełnosprawności jest niepełnosprawnością główną: 

11. Czy porusza się Pan(i): 
W domu☐ 	1) samodzielnie☐ 	2) z pomocą sprzętów ortopedycznych itp. ☐	3) nie porusza się samodzielnie ani z pomocą sprzętów ortopedycznych☐ 
	
Poza miejscem ☐zamieszkania 	1) samodzielnie☐ 	2) z pomocą sprzętów ortopedycznych itp. ☐	3) nie porusza się samodzielnie ani z pomocą sprzętów ortopedycznych☐	

12. Czy do poruszania się poza miejscem zamieszkania, potrzebne jest czyjeś wsparcie – Tak☐/Nie☐ 
13. Jeśli tak to jakiego typu wsparcie? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

II. ŚRODOWISKO: 
1.	W jakich czynnościach w szczególności wymaga Pan(i) wsparcia? 
1)	czynności samoobsługowe Tak☐/Nie☐
2)	czynności pielęgnacyjne Tak☐/Nie☐
3)	w prowadzeniu gospodarstwa domowego i wypełniania ról społecznych Tak☐/Nie☐
4)	w przemieszczaniu się poza miejscem zamieszkania Tak☐/Nie☐
5)	w podejmowaniu aktywności życiowej i komunikowaniu się z otoczeniem Tak☐/Nie☐
…………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………
2. Jakie trudności/ przeszkody napotyka Pan(i) w miejscu zamieszkania? 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 

III. OCZEKIWANIA WOBEC ASYSTENTA: 
Prosimy o określenie cech asystenta, który Pana(i) zdaniem byłby najbardziej odpowiedni: 
1. Płeć: …………………………. 2. Wiek: ……………………………………………………………………………………………………………………………… 
3. Inne np.: zainteresowania, posiadane umiejętności: …………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4. W jakich czynnościach mógłby pomóc Panu/Pani asystent? Czego Pan(i) od niego oczekuje?
……………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5. W jakich godzinach/porach dnia/w jakich dniach potrzebne będzie wsparcie? 
……………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

6. Ile godzin wsparcia miesięcznie będzie Panu(i) potrzebne? 
……………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

7. Czy jest Pan (i) w stanie/czuje się kompetentna, aby przeszkolić asystenta do wykonywania dla Pani (i) usług asystencji osobistej? Tak☐/Nie☐

IV. DOTYCHCZAS OTRZYMYWANA POMOC: 

1.	Czy do tej pory korzystał(a) Pan(i) z innych form wsparcia? Tak☐/Nie☐
2.	 Jeśli tak, to proszę wskazać, z jakich i przez kogo realizowanych: 
dopytać jaka instytucja: np. MOPS, prywatnie opłacana osoba itp. jeśli wymienione zostaną form wsparcia dopytać: z których form pomocy jest zadowolony/niezadowolony, czy w dalszym ciągu z nich korzysta lub dlaczego nie korzysta? 
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

V. Oświadczenia:
1.	W celu zapewnienia wysokiej jakości usług asystenckich oświadczam, że wyrażam zgodę na kontrolę i monitorowania przez realizatora świadczonych usług. Czynności, o których mowa wyżej, dokonywane są bezpośrednio w miejscu realizacji usług. 

2.	Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym zgłoszeniu dla potrzeb niezbędnych do realizacji Programu „Asystent osobisty osoby niepełnosprawnej” – edycja 2022 (zgodnie z rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r.  w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. Urz. UE. L. 119, z 04.05.2016, str. 1, z późn. zm.) oraz ustawą z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1781). 

3.	Oświadczam, że zapoznałem/łam się (zostałem/łam zapoznany/a) z treścią Programu „Asystent osobisty osoby niepełnosprawnej” – edycja 2022. 

Miejscowość ………………………………., data ……………….
..……………………………………………………………………. 
 (Podpis uczestnika Programu/opiekuna prawnego)  
 
Potwierdzam uprawnienie do korzystania z usług asystenta osobistego osoby niepełnosprawnej.
………………………………………………….
 (Podpis osoby przyjmującej zgłoszenie)  

*Do Karty zgłoszenia do Programu „Asystent osobisty osoby niepełnosprawnej” – edycja 2022 należy dołączyć kserokopię aktualnego orzeczenia o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności albo orzeczenia równoważnego do wyżej wymienionych lub w przypadku dzieci do 16. roku życia orzeczenie o niepełnosprawności łącznie ze wskazaniami: konieczności stałej lub długotrwałej opieki lub pomocy innej osoby w związku ze znacznie ograniczoną możliwością samodzielnej egzystencji oraz konieczności stałego współudziału na co dzień opiekuna dziecka w procesie jego leczenia, rehabilitacji i edukacji.

KLAUZULA INFORMACYJNA/KLAUZULA ZGODY  
Zgodnie z art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia  27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016) informuję, iż:
1) administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Prezydent Miasta Radomia 
z siedzibą w Radomiu ul. Kilińskiego 30
2) kontakt z Inspektorem Ochrony Danych – iod.kontakt@umradom.pl
3) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji ustawowych zadań urzędu oraz w celu realizacji Programu „Asystent osobisty osoby niepełnosprawnej” – edycja 2022 na podstawie Art. 9 ust. 2 lit. a, ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.
4) odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa 
5) Pani/Pana dane osobowe przechowywane będą w czasie określonym przepisami prawa, zgodnie z instrukcją kancelaryjną
6) posiada Pani/Pan prawo do żądania od administratora dostępu do danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia, prawo do cofnięcia zgody lub ograniczenia przetwarzania
7) ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego – Urzędu Ochrony Danych Osobowych
8) podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednakże niepodanie danych może skutkować brakiem możliwości udziału w programie „Asystent osobisty osoby niepełnosprawnej” – edycja 2022
Jednocześnie zgodnie z  Art. 9 ust. 2 lit. a ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu udziału w programie „Asystent osobisty osoby niepełnosprawnej” – edycja 2022.
……………………………………………………………..
podpis wnioskodawcy/przedstawiciela ustawowego

Załącznik nr 3 do umowy

Zakres czynności w ramach usług asystenta do Programu
„Asystent osobisty osoby niepełnosprawnej”– edycja 2022

Zakres czynności w szczególności dotyczy:

1)	wsparcie w czynnościach samoobsługowych, w tym utrzymaniu higieny osobistej i czynnościach pielęgnacyjnych:
a)	myciu głowy, myciu ciała, kąpieli ☐;
b)	czesaniu ☐;
c)	goleniu☐;
d)	obcinaniu paznokci rąk i nóg☐;
e)	zmianie pozycji, np. przesiadaniu się z łóżka/krzesła na wózek, ułożeniu się w łóżku☐;
f)	zapobieganiu powstaniu odleżyn lub odparzeń☐;
g)	przygotowaniu i spożywaniu posiłków i napojów☐;
h)	słaniu łóżka i zmianie pościeli☐;
2)	wsparcie w prowadzeniu gospodarstwa domowego i wypełnianiu ról społecznych (w przypadku samodzielnego zamieszkiwania): 
a)	sprzątaniu mieszkania, w tym urządzeń codziennego użytku i sanitarnych oraz wynoszeniu śmieci☐;
b)	dokonywaniu bieżących zakupów (towarzyszenie  osoby niepełnosprawnej w sklepie – np. informowanie jej  o lokalizacji towarów na półkach, podawanie towarów z półek, wkładanie towarów do koszyka/wózka sklepowego, niesienie koszyka (maksymalnie do 5 kg), prowadzenie wózka osoby niepełnosprawnej lub wózka sklepowego, pomoc przy kasie)☐;
c)	myciu okien☐;

d)	utrzymywaniu w czystości i sprawności sprzętu ułatwiającego codzienne funkcjonowanie (np. wózek, balkonik, podnośnik, kule, elektryczna szczoteczka do zębów, elektryczna golarka, etc.)☐;
e)	praniu i prasowaniu odzieży i pościeli, ewentualnie ich oddawanie i odbiór z pralni (w obecności osoby niepełnosprawnej)☐;
f)	podaniu dziecka do karmienia, podniesieniu, przeniesieniu lub przewinięciu go☐;
g)	transporcie dziecka osoby niepełnosprawnej np. odebraniu ze żłobka, przedszkola, szkoły (wyłącznie w obecności osoby niepełnosprawnej)☐;
3)	wsparcie w przemieszczaniu się poza miejscem zamieszkania: 
a)	pchanie wózka osoby niepełnosprawnej☐;
b)	pomoc w pokonywaniu barier architektonicznych (np. schody, krawężniki, otwieranie drzwi)☐;
c)	pomoc w orientacji przestrzennej osobom niewidomym i słabowidzącym☐;
d)	pomoc we wsiadaniu do i wysiadaniu z: tramwaju, autobusu, samochodu, pociągu☐;
e)	asystowanie podczas podróży środkami komunikacji publicznej, w tym służącymi do transportu osób niepełnosprawnych oraz taksówkami☐;
f)	transport uczestnika Programu samochodem osoby niepełnosprawnej lub asystenta☐;
4)	wsparcie w podejmowaniu aktywności życiowej i komunikowaniu się z otoczeniem: 
a)	wyjście na spacer☐;
b)	asystowanie podczas obecności osoby niepełnosprawnej w: kinie, teatrze, muzeum, restauracji, miejscu kultu religijnego, kawiarni, wydarzeniu plenerowym, etc.☐;
c)	wsparcie w załatwianiu spraw urzędowych i związanych z poszukiwaniem pracy (np. rozmowie z urzędnikiem w wypadku trudności z werbalnym komunikowaniem się, wypełnianiu formularzy)☐;
d)	wsparcie w rozmowie z otoczeniem w wypadku trudności z werbalnym komunikowaniem się;

e)	notowanie dyktowanych przez klienta treści ręcznie i na komputerze☐;
f)	pomoc w zmianie ubioru i pozycji podczas: wizyt lekarskich, zabiegów rehabilitacyjnych, ćwiczeń fizjoterapeutycznych, pobytu na pływalni☐;
g)	wsparcie w załatwianiu spraw  w punktach usługowych (w obecności osoby niepełnosprawnej)☐.
 
Miejscowość, dnia……………………………………………………………………………

Załącznik nr 4 do umowy

Karta realizacji usług asystenckich w ramach Programu „Asystent osobisty osoby niepełnosprawnej" – edycja 2022
Karta realizacji usług asystenta Nr .................................................
Imię i nazwisko uczestnika Programu: ………………………………………………………………...……………………………………………
Adres uczestnika Programu: ………………………………...…………………………………………………………………………………………….
Rozliczenie miesięczne wykonania usług asystenta w okresie od …………………………………………… do……………………………………………..

Lp.	
Data usługi	

Liczba godzin zrealizowanych	
Rodzaj usługi*	
Czytelny podpis asystenta 	
1.					
2.					
3.					
4.					
5.					
6.					
7.					
8.					
9.					
10.					
11.					
12.					
13.					
14.					
15.					

Łączna liczba zrealizowanych godzin usług asystenta w miesiącu …….…………………….…. 2022r. wyniosła …………. godzin. 

Łączny koszt zakupu biletów komunikacji publicznej/prywatnej jednorazowych lub miesięcznych oraz koszt dojazdu własnym/innym środkiem transportu, np. taksówką asystentów w związku z wyjazdami, które dotyczą realizacji usług wymienionych w treści Programu oraz łączny koszt zakupu biletów wstępu na wydarzenia kulturalne, rozrywkowe, sportowe lub społeczne itp. dla asystenta towarzyszącego uczestnikowi Programu
wyniósł ….……………….. zł ‒ koszt kwalifikowany to maksymalnie 300 zł miesięcznie**

Łączny koszt zakupu dla asystenta środków ochrony osobistej – koszt kwalifikowany to maksymalnie 50 zł miesięcznie***

…………………………………………………………………………………………………
Data i podpis asystenta  

Oświadczenie Uczestnika Programu/opiekuna prawnego:        
Potwierdzam zgodność karty realizacji usług asystenta osobistego osoby niepełnosprawnej. 

…………………………………………………………………………………………………………
Data i podpis Uczestnika Programu/opiekuna prawnego        

*Należy wskazać również miejsce realizacji usług asystenta, np. w miejscu zamieszkania, wyjazd do innej miejscowości.
**Należy załączyć ewidencję przebiegu pojazdu w ramach Programu „Asystent osobisty osoby niepełnosprawnej” – edycja 2022.
***Należy załączyć dokumenty potwierdzające zakup środków ochrony osobistej.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	
Dane asystenta osoby niepełnosprawnej
(nazwisko, imię, adres zamieszkania)
EWIDENCJA PRZEBIEGU POJAZDU
za miesiąc ……………….        ……………r.
Lp.	
Data
wyjazdu 	Numer rejestracyjny pojazdu 

Pojemność silnika	Wskazanie rodzaju środka transportu (własny asystenta/inny – wskazać jaki)	Opis trasy
wyjazdu
(skąd-dokąd)
	Cel wyjazdu
	Liczba faktycznie przejechanych kilometrów	Stawka za
 1 km przebiegu *

zł   gr	
Wartość
(8)x(9)

zł   gr	Podpis asystenta	Uwagi
	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	

												

												

												
Podsumowanie strony						
Do przeniesienia/Z przeniesienia						
Razem						
*Stawka za przejechany 1 km został określony w rozporządzeniu Ministra Infrastruktury z dnia 25 marca 2002 r. w sprawie
warunków ustalania oraz sposobu dokonywania zwrotu kosztów używania do celów służbowych samochodów osobowych,
motocykli i motorowerów niebędących własnością pracodawcy (Dz. U. z 2002 r. nr 27, poz. 271 z późn. zm.) i wynosi:
- dla samochodu o pojemności skokowej silnika do 900 cm3 - 0,5214 zł;
- dla samochodu o pojemności skokowej silnika powyżej 900 cm3 - 0,8358 zł;
- dla motocykla - 0,2302 zł;
- dla motoroweru - 0,1382 zł.